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信息化时代,数字智能技术成为行业发展与改革的重要驱动力。“智慧城市”、“智慧医疗”、“智慧银行”等便捷服务发展理念不断推陈出新,引领社会公共服务。医疗保障是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的“压舱石”。智慧医保作为科技、医保经办与服务结合的时代产物,应势而生,既是改善民生、保障人民生命健康的重要手段,也是深化医改、引领医保事业高质量发展的必然要求。“建设智慧医保”是“十四五”时期全民医保规划的发展目标之一,是党中央、国务院服务民生的决策部署。

一、“智慧医保”随数字化技术发展应运而生,服务民生、促进管理

智慧医保是使用人工智能、大数据、区块链、物联网、云计算等现代信息技术实现医保全流程管理与服务的理念模式,是医保发展的手段,也是医保发展的目标。智慧医保通过医保公共服务、医保经办管理、医保基金监管、药品耗材招采、“三医”共享联动、老年照护服务等实现“智慧”重塑,推动管理提质,实现服务增效,提升群众对医药体制改革的获得感。

技术层面,数据是最为关键的生产要素,算法是核心,算力是途径。医疗保障智慧能力的实现有赖于集合各省市、各地区的足量数据,规范医保数据标准,建立数据交互机制,通过深度学习等人工智能技术的推广和应用,实现智慧化决策。基础设施层面,云平台既是数据中转中心也是数据集散中心。云计算技术为各类医保智能化应用提供计算、存储、网络的支撑,破除传统医保数据管理条块分割问题,实现数据的统筹管理与跨域互认,提升智慧医保业务经办能力。服务层面,“高效、实时、便捷”是服务效能的评价准则。智慧医保的智慧化价值既能满足人民群众的基本医保需求,又能为人民群众提供个性化服务,将语音、视觉识别技术、用户画像技术嵌入全国统一的医保电子凭证,为用户提供智能化个性服务。

二、智慧医保以智能化技术为手段,打造线上医保公共服务体系

国家医保局成立后,统筹规划、上下联动,按照“纵向统一、横向联通”的原则,高位推进“智慧医保”应用,建成中国智慧化医保管理与服务平台,标志着中国医保迈进了“智慧时代”。平台从服务出发设计业务流程,全国联网,提供数字化服务并延伸到移动端,统一签发医保电子凭证,创新医保新兴业务,打造线上医保公共服务体系。

1. 业务系统中台化技术,助力医保业务一网通办、智慧经办

医保信息平台采用了“大中台+微服务”的架构。业务中台保持核心业务稳定,业务应用松散耦合、独立部署,根据业务需求变化,通过共享、复用模式,加速前台开发,方便根据各地不同医保政策和业务要求进行适配,快速实现业务调整。

依托国家医保平台建设国家医保服务网厅,推出国家医保服务平台APP。将参保登记、医保政策待遇查询、医保结算支付、异地就医审核等业务数字化集成,提供一网通办服务。赋能参保信息动态查询、DRG/DIP支付方式、互联网医保结算、计算个税大病扣除金额、处方流转等新兴医保业务。与全国一体化政务服务平台互通,全面完成政务服务事项“跨省通办”。

2. 横纵贯通医保联网,持续落实跨省异地就医民生工程

医保信息平台横纵贯通,业务联网,通过优化异地就医业务流程,拓展异地就医业务范围。首先,实现多渠道通办备案。结合推行“承诺制”“容缺后补制”,通过国家医保公共服务平台app、微信小程序推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上快速备案或自助备案,缩短备案时间,提高备案效率。其次,实现全国范围内住院直接结算,国家医保信息平台在31个省(区、市)和新疆生产建设兵团全域上线,已接入约80万家定点医药机构,覆盖全国13.6亿参保人。再次,逐步实现门诊费用跨省直接结算。2021年开始各省份依托国家异地就医结算子系统,统一开展普通门诊费用跨省直接结算。跨省异地就医系统支持医保电子凭证、身份证、社保卡等多类身份介质,方便广大人民群众自主选择。

3. 普及医保电子凭证,打造医保一体化服务新业态

医保信息平台统一签发了医保电子凭证,将医保窗口业务向移动端线上经办延伸扩展,面向参保人提供医保政策查询、身份认证、参保业务办理、问诊就医记录查询、报销支付等,全国标准统一、跨域互认,是促成“互联网+医疗健康”服务体系建设的重要手段。医保电子凭证通过实名/实人认证技术,采用加密算法形成电子标识,安全可靠、认证唯一,能够避免线下卡的丢卡、坏卡等问题。参保人就医购药从“卡时代”迈进“码时代”,医疗机构试点推行持医保电子凭证就医和人脸识别方式结算,结算方式从“码结算”迈进“脸结算”。医保电子凭证相关信息融入健康医疗大数据体系,使用大数据分析技术,更加精准的匹配参保人员的需求,精准服务。融入到城市智慧服务体系,拓展了医保电子凭证的应用范围,进一步便捷民众,为医保服务增值。

2019 年 11 月 24 日,发放了全国第一张医保电子凭证,开启了“智慧医保”大门的金钥匙。截至目前,医保电子凭证全渠道累计激活超过12亿用户,全国31个省份和新疆生产建设兵团都开通了医保电子凭证的支付功能,覆盖超过40万家定点医疗机构、38万家定点零售药店,累计结算超过8.7亿笔。


三、智慧医保以“互联网+”为动能,提升医保公共服务能力

智慧医保系统为优化医保经办流程、整合服务环节提供技术支撑,让“数据多跑路,群众少跑腿”。各地积极探索基于“互联网+”的新型医保业务,推出智慧医保服务产品。以国家医保平台和医保电子凭证为依托,创新“互联网+医保+医疗”,构建医疗卫生服务新模式。

1. 移动互联技术“智慧助老”,为老年参保者等提供个性化服务

各省以小程序接入国家医保服务平台App,提供绑定老人和小孩的亲情账户。截至目前,国家医保服务网厅和App实名用户超过2亿个,亲情账户数超过1亿个,31个省(区、市)和新疆生产建设兵团实现国家医保服务网厅单点登录。

针对老年人等群体存在的“数字鸿沟”障碍,推出利用人脸识别技术,参保老人在就医购药中无需携带任何实体卡或手机,只需刷脸即可办理相应就医服务。增加银行网点自助机等渠道激活医保电子凭证,解决参保老人办理医保不方便的问题。

2. 区块链技术助力实现电子票据报销、电子处方流转和药品流通,支持“互联网+医疗”发展

区块链通过加密、建立共识机制、签订智能合约,保证数据不可篡改、流转可追溯,从而保证电子票据真实,维护其法律效力。2020年6月28日,福建省福州市上线区块链电子票据服务平台,提供电子票据源头开具、自动流转、分布存储、业务监管、报销反馈入账等全流程业务闭环管理服务,解决票据丢失和假票甄别问题,率先实现财政电子票据医保费用手工报销全程网上办,真正解决老百姓“最后一公里”问题。

基于区块链技术,结合分布式集群技术,构建电子处方共享流转模型,在保障数据安全、隐私和有效监管的前提下,实现处方信息在定点医药机构之间流转,群众可根据需要自主选择符合条件的定点医药机构使用电子处方购药,有效解决群众在购药中的急难愁盼问题。2021年11月1日,福建省依托全国统一的医保信息平台,率先建成省级医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店“双通道”电子处方流转平台,覆盖全省11个统筹区,为参保患者提供“双通道”购药渠道。

3. 数据联通与共享推动“互联网+在线支付”、“一站式结算”,升级“互联网+医疗健康”服务体验

医药机构通过与医保、商保、银联、第三方支付机构合作,共享就医数据、参保数据、支付结算数据等为患者提供多种在线支付方式。2020年,国家将常见病、慢性病复诊服务纳入互联网医保支付范围,积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作,明确线下、线上报销政策一致。山东依托互联网医保大健康平台通过构建“互联网+医保+医疗+医药”综合医疗保障服务体系,探索门诊慢性病患者“慢病续方在线支付”试点医院进行线上问诊,并通过医保电子凭证进行线上支付。各地推动电子健康码、医保结算码、金融支付二维码“多码合一”,实现就医取药、检验检查、医保结算等功能,如山东平台通过人脸识别进行身份认证后享受“互联网+医保支付”服务,医生可调取患者过去3个月的电子病历,在线开具处方。

“一站式”即时结算是“互联网+在线支付”为参保人员提供便捷服务的升级。多层次医疗保障体系下,涉及医疗费用结算的多部门系统通过互联互通,数据共享,实现与多服务方环境的融合。如宁夏通过大数据、云计算、服务总线等信息技术手段,整合医保、商保、民政、残联、扶贫等机构医疗费用报销补助政策,构建商业补充保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间互联互通机制,实现先诊疗、后付费覆盖全部人群、全范围医疗费用一站式即时结算。


四、智慧医保坚持“四个面向”发展,“为人民、乘技术、促经济”未来更快地推进智慧城市发展,提升公共服务水平

“十四五”时期,为人民群众提供便捷高效的医保公共服务是建设高质量全民医保制度的应有之义。以信息化为基础性支撑,科技创新为战略驱动的智慧医保是提升医保公共服务水平的重要工具。未来,智慧医保要继续坚持“四个面向”,创新发展格局,为人民提供更加精准的医疗保障服务,进一步提升人民群众就医幸福感、获得感,促进提升人民健康水平,为健康产业发展提供动能,促进经济发展。

1. 坚持“面向世界科技前沿”,探索新技术集成与落地应用,提升经办服务效率,满足人民群众需求

人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等智能化技术等新兴技术的出现和应用,为发展诊间结算、床边结算、线上结算,推进医疗电子票据使用等提升服务效能有重要支撑作用。国家医保平台汇集的海量大数据,最终将是国家面向人民群众需求建设的健康服务平台的组成部分,因此医保领域运用探索应用新技术,技术融合业务流程,技术迭代始终围绕畅通服务过程,提升服务体验,促进医保信息化高水平发展。

2. 坚持“面向国家重大需求”,重视大数据利用与共建共享,融入智慧城市建设,促进数字经济发展

数据是智慧医保生产要素的最小单元,是新兴技术的核心作用对象。建设高质量的医保信息服务平台需要严把数据质量关,高效采集、存储、清洗和使用既有数据,以夯实智慧医保的发展基础。同时,要加强医保业务数据和技术数据的标准规范的建设,高位提升医保信息系统数据的输入质量,建立上下贯通的数据共享渠道,提升行业数据治理能力。进一步依托智能化技术,继续开展数据层面的部门联动、“三医”联动、第三方环境融合,充分挖掘大数据的使用价值,满足“千人千面”的服务需求,主动融入智慧城市建设,致力成为撬动数字经济发展的重要支点。

3. 坚持“面向人民生命健康”,贯彻“以人民为中心”的思想,面向健康提供服务,提高公共服务水平

疫情防控背景下“互联网+”为媒介的医保服务模式加速发展。多元化的服务方式凸显医保部门深入贯彻“以人民为中心”的思想。“互联网+医疗健康”框架下,医保端承担着支持多渠道、多形式医保支付方式,集成医保业务,创新医保服务场景的任务。继续完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理,健全“互联网+”医保支付政策,利用人工智能技术、将互联网医保支付、医保服务、医保基金监管融入到医疗卫生服务新模式新业态中,面向健康提供个性化服务,进一步提升医保公共服务水平。

4. 坚持“面向经济主战场”,创新智慧医保服务应用场景,紧跟健康产业形势,推动经济高质量发展

充分利用好医保大数据,深入探索智慧医保服务的应用场景,建立高效协同的智慧医保创新技术转移体系,打造智慧医保服务品牌,汇聚医保上下游生态产业链,促进大健康产业布局调整和产业链发展提质。利用药品、耗材等数据,为产品研发、制造、销售提供依据与参考,为多层次医保体系建立和健康保险企业发展赋能。继续做实医保网厅、医保电子凭证,发挥“磁吸”作用,吸聚产业资源,激活与医疗机构、银行、商保公司等机构的合作。发挥“阶梯”作用,通过横向三医产业联动,纵向深化国家、省、市、区数字化业务贯通,共同助力健康产业发展提能升级,切实保障人民的就医诊疗权利,提升人民健康水平,为推动经济高质量发展提供健康支撑。

2021年国家医保局颁发《关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》探索推进个人医保信息的合理利用,为依托医保数据开展多种智慧医保服务提供了规范化的参考,在保障参保人员合法权益的前提下,能够进一步激发医保数据活力,发挥潜在价值,促进公共服务形式多样化,通过数据产权合理使用等,促进健康产业发展,进一步健全多层次医疗保障体系建立,未来可期更多创新的智慧医保服务应用场景涌现,更好的满足人民群众对美好生活的向往。

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